Obeticholová kyselina – kritériá pre liečbu pacientov s primárnou biliárnou cholangitídou

• Choroba v štádiu F3 alebo F4 podľa skóre METAVIR verifikované histologicky alebo elastograficky,
• pri cirhóze pečene kompenzovaná choroba Child-Pugh A 5-6 bodov, MELD < 10 bodov,
• neúspešná liečba ursodeoxycholovou kyselinou (UDCA) v štandardnej dávke 15 mg/kg hmotnosti v dĺžke trvania aspoň jeden rok, definovaná ako:
• progresia choroby verifikovaná histologicky alebo elastograficky, alebo
• ALP ≥ dvojnásobok hornej hranice normy,
• celkový bilirubín ≤ dvojnásobok hornej hranice normy,
• predpokladaná compliance pacienta,
• rešpektovanie SPC lieku Ocaliva,
• neprítomnosť inej závažnej choroby pečene,
• neprítomnosť malignity s výnimkou ohraničeného zhubného nádoru kože,
• v anamnéze nie je užívanie drog alebo nadmerné užívanie alkoholu.

Definícia odpovede na liečbu obeticholovou kyselinou (podľa 8):

• ALP < 1,67-násobok hornej hranice normy a celkový bilirubín ≤ hornej hranice normy po 12 mesiacoch liečby.

Zdôvodnenie

Podľa odporúčaní EASL zvýšené riziko komplikácií pri PBC majú pacienti, ktorí nedosiahli biochemickú odpoveď na liečbu kyselinou ursodeochylolínovou (UDCA) a pacienti s cirhózou pečene (1). Najsilnejším rizikovým faktorom pre inadekvátnu biochemickú odpoveď na liečbu UDCA je včasný vek v čase stanovenia diagnózy (menej ako 45 rokov) a pokročilá choroba v čase určenia diagnózy (1).

Biochemická odpoveď na liečbu UDCA je esenciálny prediktor dlhodobej prognózy pri PBC (4) a  je rozhodujúca pri identifikácii pacientov vyžadujúcich inú liečbu ako je ursodeoxycholínová kyselina. Jej definovanie umožňuje presný odhad rizika úmrtia alebo transplantácie pečene u pacientov s PBC. V definícii biochemickej odpovede zohráva kľúčovú úlohu zmena ALP pri liečbe UDCA (4). Kombinácia ALP a celkového bilirubínu zvyšuje schopnosť predikovať prežívanie pacienta (1, 5). EASL odporúča používať kombináciu ALP a celkového bilirubínu na stratifikáciu individuálneho rizika progresie,  elastografiu a rizikové skóre na definíciu individuálneho rizika komplikácií (1). Prehľad možných definícii biochemickej odpovede a skórovacích systémov uvádza tabuľka č. 1. 10-ročné prežívanie pri liečbe UDCA je 84 % u pacientov s ALP do dvojnásobku hornej hranice normy a 62 % u pacientov s ALP nad dvojnásobok hornej hranice normy (p < 0,0001). Pri normálnej hodnote bilirubínu je 10-ročné prežívanie 86 %, ak je zvýšený bilirubín, prežívanie je iba 41 % (p < 0,0001) (5). V inej štúdii pacienti liečení UDCA s ALP nad dvojnásobok hornej hranice normy mali dvojnásobne vyššie riziko komplikácie definovanej ako krvácanie z varixov, encefalopatia, ascites, úmrtie alebo transplantácia pečene v porovnaní s pacientmi s hodnotou ALP pod dvojnásobok hornej hranice normy (23 % versus 11 %), (p < 0,05) (7).  Iní autori (2, 3, 6) definujú biochemickú odpoveď na liečbu UDCA ešte prísnejšie – ako pokles ALP pod 1,67-násobok hornej hranice normy. Iba 2 % pacientov v štádiu Child-Pugh B prežije 7 rokov, u týchto pacientov je potrebné zvážiť zaradenie do programu transplantácie pečene (9).

Literatúra

• European Association for Study of the Liver. EASL Clinical Practice guidlines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol (2017)
• Hansen M, et al. Hepatology 2011; 54 (suppl 4) (Abstract 1787).
• Kumagi T, et al. Hepatology 2010(b); 52 (suppl 4) (Abstract 324).
• Lammers WJ, et al. Predicting outcome in primary biliary cirrhosis. Annals of Hepatology 2014; 13(4):316-326.
• Lammers WJ, et al. Levels of alkaline phosphatase and bilirubin are surrogate end points of outcomes of patients with primary biliary cirrhosis: an international follow-up study. 2014; 147(6):1338–49.
• Meaney MJ, et al. J Hepatol 2011; 54:S364-534(Abstract 1296).
• Momah N, et al. Optimizing biochemical markers as endpoints for clinical trials in primary biliary cirrhosis. Liver International 2012; 32: 790-795.
• Nevens F, et al. A Placebo-Controlled Trial of Obeticholic Acid in Primary Biliary Cholangitis. N Engl J Med. 2016; 375(7):631-43.
• Reisman Y, et al. Survival probabilities of Pugh-Child-PBC classified patients in the euricterus primary biliary cirrhosis population, based on the Mayo clinic prognostic model. Euricterus Project Management Group. 1997; 44(16):982-9.
  

Tabuľka 1: Hodnotenie odpovede na liečbu UDCA u pacientov s primárnou biliárnou cholangitídou (podľa 1)